A propósito del copago en atención primaria, especializada, hospitalaria y farmacéutica

02/03/2011

José María Fernández-Rúa.

El Congreso ha rechazado, a través de una iniciativa legislativa socialista y con la abstención de los nacionalistas vascos y catalanes, introducir cualquier fórmula de copago en el Sistema Nacional de Salud, por considerar que “se trata de una medida que afectaría a la gratuidad y accesibilidad del mismo”. Desde hace unos años en España se debate esta posibilidad, que tuvo su máximo defensor en el profesor Miquel Vilardell, autor del informe que lleva su nombre, y ahora al frente del Colegio de Médicos de Barcelona y del Comité de Asesores de Artur Mas. Si es necesario o no un recopago, como lo ha definido el diputado Llamazares, lo decidirá el tiempo. Pero lo cierto es que no se trata de una medida que afecta solo a nuestro país.

El envejecimiento de la población autóctona, la inmigración, o la explosión de la tecnología, sitúan a España ante la disyuntiva de reconocer los puntos débiles de nuestro sistema y hacerles frente. Nuestro Sistema Nacional de Salud se encuentra en una posición de infra financiación respecto a sus homólogos de la Unión Europea, según los expertos, y algunos analistas subrayan que hoy, más que nunca, es el momento de introducir un debate profundo y responsable para lograr mantener la confianza de los ciudadanos en el sistema sanitario y conseguir los cambios y medidas que habrá que afrontar para asegurar la pervivencia de la asistencia sanitaria pública, universal, equitativa y de calidad. Sin olvidar la austeridad necesaria que una situación de crisis requiere, como la que estamos padeciendo. Nuestro Sistema Nacional de Salud es de calidad, pero es evidente que el coste real para su mantenimiento en los próximos años dista mucho del que podemos asumir como sociedad.

Es importante señalar que, a pesar de no ser el nivel asistencial que presente una mayor implantación de estos instrumentos, varios países han establecido políticas de participación del usuario en el coste de la atención primaria. La forma predominante de contribución financiera es el copago y el coseguro, aunque también encontramos alguna facturación extra para visitas médicas no contratadas por las mutuas aseguradoras. El rango de variación entre países es muy alto. Así, no hay copago en atención primaria en España, Grecia, Holanda, Hungría, Italia, Lituania, Polonia y Reino Unido; mientras que en otros se aplica una tarifa fija por visita: Eslovaquia (0,58€), Letonia(0,72€), Islandia (2,76-21€), Alemania (10€), Austria (10€), Portugal (1,5-2€),Noruega (15€), Suecia (11-22€). En otros, el usuario se hace cargo de un porcentaje fijo del coste total de la visita médica, como por ejemplo Luxemburgo (5%), Suiza (10%),Bélgica (8-30%) y Francia (30%). Además en ciertos países, hay una tarifa adicional por las visitas del médico de atención primaria a domicilio. Así, Bélgica, Estonia, Finlandia y Suecia aplican este recargo.

Por lo que se refiere a la atención especializada, por regla general, los países aplican el mismo esquema que han diseñado para la atención primaria. No obstante, existen algunas diferencias. Chipre y Estonia no aplican copagos en atención primaria y sí lo hacen en la atención especializada; otras naciones han establecido una tarifa más elevada que la fijada para atención primaria (Finlandia, Islandia, Letonia, Suecia y Noruega) y países con el mismo nivel de copago: Alemania, Austria, Bélgica, Dinamarca, Eslovaquia, Francia, Luxemburgo, Malta y Suiza. Un caso específico es el de Italia donde, en general, no existe copago por visita en atención especializada; en cambio, el usuario hace frente a un porcentaje del coste de las pruebas diagnósticas.

La actividad hospitalaria tiene, por otra parte, una gran dispersión de costes por patología. En cambio, en todos los casos, existe un conjunto de servicios (denominados hoteleros) necesarios para la estancia del paciente en el hospital, con un coste más homogéneo que no pueden considerarse puramente como sanitarios. Es, precisamente, en estos servicios sobre los que se aplica generalmente el copago.

De esta forma, las soluciones son múltiples pero parten de esta misma idea. La mayor parte de los países aplican una cantidad por día de hospitalización: Alemania (10€), Austria (8 €), Bélgica (33,9-12,1 €), Estonia (1,60 €), Finlandia (26 €), Irlanda (55 € ), Letonia (2,15-7,18 €), Luxemburgo (11,45 €) y Suecia (8,91 €). Siempre establecen un máximo de días durante los cuales el usuario afronta este coste; otros países, por el contrario, han optado por una fórmula mixta de porcentaje del coste de la hospitalización más un cantidad fija por día: Francia 20% + 14 €/día y Suiza 10% + 6,8 €/día; en Italia e Islandia, aunque no existe el copago por hospitalización, sí que lo hay para las pruebas diagnósticas y, finalmente, de especial interés es el sistema aplicado en Holanda, donde la contribución del paciente hospitalizado es un porcentaje de su salario (con un límite máximo). Esta última solución requiere, sin embargo, un sistema fiscal muy fiable donde la evasión fiscal sea muy pequeña, a riesgo si ello no es así de caer en problemas de equidad.

Finalmente, la participación del usuario en la financiación del gasto sanitario es especialmente importante en el caso de los medicamentos. El copago farmacéutico se encuentra prácticamente en todos los sistemas sanitarios de los países europeos. El coseguro (el pago de un porcentaje fijo del precio del medicamento) es la fórmula más utilizada: Bélgica (0-80%), Dinamarca (15-100%), España (0-30%-40%), Francia (0-65%), Grecia (0-25%), Luxemburgo (0-100%), Portugal (0-80%). Asimismo, encontramos en otros países europeos una tarifa fija por medicamento prescrito (Austria 4,45 €, Reino Unido 9,19 €). Finlandia combina ambas fórmulas, establece  una cantidad fija por medicamento prescrito más un porcentaje sobre el resto. Italia establece unas tarifas de 1,55-3,10 € para los medicamentos pertenecientes a la categoría A, y establece un copago del 50% y del 100% para los medicamentos pertenecientes a las categorías B y C, respectivamente.

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